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诊治的几点临床思考

编辑:zlj 时间:2016-05-06 16:18 点击: 来源:国际肝病网


    (hepatocellular carcinoma,HCC)是我国最常见的恶性肿瘤之一,全球每年新发约100万例,我国约占一半。尽管的防治已取得显著进展,但其死亡率仍高居我国恶性肿瘤的第二位。的早期诊断率低,许多患者一旦确诊已是中晚期且缺乏根治手段,转移及复发率高是诊治的重要瓶颈问题。此外,目前的诊治有待进一步规范。
  
患者越来越多的困惑  
 
    发生的原因十分复杂,除HBV、HCV等病毒感染外,酗酒、脂肪肝等多种慢性肝病均可导致。本文仅以相关性为例。虽然从流行病学资料已经证实:随着疫苗的普遍接种以及有效的抗病毒药物的广泛应用,其发生率已有明显下降。然而,一些临床医生常有这样的困惑:为什么在肝病住院患者的比例不断攀升?虽然大多数文献报道抗病毒治疗可明显降低HCC的累积发生率,为何有些文献并没有显示类似的结论?为何一部分抗HBV治疗应答好的患者还会发生。
  
    事实上,循证医学证据及临床实践业已表明,临床诊治手段的进步,如有效的抗病毒治疗的确能够降低肝硬化、肝衰竭和的发生率,从而延长患者的生存期。患者生存期延长,更多的患者能够免于死于肝衰竭及肝硬化的并发症,也使部分患者“有机会”进入发生的阶段。需要注意的是,抗HBV治疗虽然可降低HCC发生率,但并不能完全阻止HCC的发生。大家在解读循证医学证据时,一定要注意人群发生率与临床实践中的个体是有区别的,发生率的下降,并不意味着每一个个体不会发生。 
 
    的发病机制十分复杂,从某种角度而言,是一种慢性疾病,其发生并非在短期内,需要经历多步骤慢性发生发展的过程。虽然HBV DNA水平是发生的重要因素,但尚有多种因素参与其中,诸如感染病毒时间的长短、病毒的变异、与宿主基因的整合、肝脏慢性炎症以及宿主因素等。肝硬化也是HCC发生的一个独立危险因素。我国绝大多数患者是在慢性肝炎和肝硬化基础上发生的,慢性肝炎、肝硬化和三者既相对独立又有一定的关联,不可分割。因此,必须将三者作为一个整体进行研究和临床干预,对患者进行全程监测与管理。从这个意义上讲,感染的自然史应延伸,一旦感染,需要终生监测。 
 
临床诊断技术的进步与局限性 
 
    的早期诊断是临床诊疗和预后的关键。尤其是现代影像学技术的进步,大大提高了早期诊断率,也为临床上的定位、定性、定量和分期以及治疗方案的制订提供了重要的依据。然而,目前的诊断技术还存在不少瓶颈,需要注意灵敏度与特异性、定位与定性的平衡。目前,对于直径约2 cm大小的结节很难定性,通过常规影像学随访,仅有1/3的患者能在发展到典型HCC结节前被确诊,因此迫切需要更好的诊断工具来区分瘤前结节和早期HCC。  
 
    血清学诊断标志物作为重要的无创诊断手段一直为大家所关注。虽然在国际上,随着影像学技术的日益进步,加上欧美发生的基础肝病与我国存在差异,血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)的重要性有所下降,但AFP在我国的定性诊断中仍发挥重要作用。但临床医生一定要注意,至少有40%的患者AFP不升高。为此,不少学者也探索一些新的血清标志物的临床价值如异常凝血酶原(AA5P)、甲胎蛋白异质体(AFP L3)、磷脂酰肌醇-3(GPC3)、DKK1、高尔基体蛋白73(GP73)等,目前多作为AFP的补充。  
 
临床分期的价值与局限性 
 
    对于HCC的分期,目前国际各个指南并不统一,其中,TNM分期虽然被认为是最规范的,但由于血管侵犯等重要指标在手术前难以准确判断,也没有说明患者的肝功能状况等原因,临床采用率比较低。巴塞罗那分期系统(Barcelona clinic liver cancer staging system,BCLC)比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况,且与治疗方案的选择与可能的生存期判断相联系,易于临床操作,目前被广泛采用,也被应用于临床试验研究的设计。  

    然而,该分期以肿瘤大小为分期的重要依据,缺乏反映肿瘤特性的指标,容易造成对某些患者病情的低估,乃至治疗决策的偏差。因研究发现20%的2 cm大小的肿瘤、30%~60%的2~5 cm大小的肿瘤和60%~90%的>5 cm的肿瘤存在微血管侵犯。因此,未来该分期需要结合反映肿瘤特性的指标,才能更好地引导患者的个体化治疗。 
 
东西方指南(共识)的比较  
 
    目前国际上已有多部关于诊治指南或共识,但鉴于东西方在病因、肝硬化所占比例、宿主遗传背景、各地区诊治水平以及医患的理念等方面均存在差异。因此,对于国外指南或共识,既要借鉴又要结合我国患者的特点。譬如,我国患者多有肝硬化基础,而依据BCLC临床分期仅有小部分早期患者接受手术,显然不适合目前我国诊疗的实际。2011年,我国颁布了《原发性诊疗规范》,提出了富有我国特色的治疗规范,反映了我国诊治丰富的临床经验,但有些尚缺乏高级别临床证据的支撑。未来还需要不断强化循证医学的观念,提高临床试验的质量,制订证据级别更高、符合我国患者疾病特征的临床分期与治疗策略。 
 
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